店舗販売業許可申請書

店舗販売業の新規許可を取得するときの必要書類です。

1　申請書

• 店舗販売業許可申請書(17KB)(Word文書)
• 店舗販売業許可申請書(121KB)(PDF文書)

2　添付書類

（1）店舗販売業の構造設備の概要

• 店舗販売業の構造設備の概要(42KB)(エクセル文書)
• 店舗販売業の構造設備の概要(136KB)(PDF文書)

（2）店舗販売業の業務体制の概要

• 店舗販売業の業務体制の概要(21KB)(エクセル文書)
• 店舗販売業の業務体制の概要(86KB)(PDF文書)
• 通常の薬剤師及び登録販売者の勤務体制(37KB)(エクセル文書)
• 通常の薬剤師及び登録販売者の勤務体制(206KB)(PDF文書)

（3）店舗販売業の薬剤師及び登録販売者の一覧表

• 店舗販売業の薬剤師及び登録販売者の一覧表(19KB)(エクセル文書)
• 店舗販売業の薬剤師及び登録販売者の一覧表(63KB)(PDF文書)

（4）店舗販売業の業務の概要

• 店舗販売業の業務の概要(52KB)(エクセル文書)
• 店舗販売業の業務の概要(123KB)(PDF文書)

（5）申請者が法人であるときは、登記事項証明書（登記簿謄本）

注：発行日から6か月以内のものに限ります。

（6）薬事に関する業務に責任を有する役員を画定する場合は業務分掌表（法人のみ）

• 業務分掌表記載例(64KB)(PDF文書)

（7）申請者以外の者が管理者であるときは、管理者との使用関係を証する書類

• 使用関係証明書（管理者用）(21KB)(エクセル文書)
• 使用関係証明書（管理者用）(71KB)(PDF文書)

（8）店舗管理者が登録販売者であるときは、業務（実務）を証する書類

※取扱う医薬品の区分や証明する業務（実務）により使用する様式が異なりますので、詳しくはお問い合わせください。

• 業務従事証明書(登録販売者用)(25KB)(Word文書)
• 業務従事証明書(登録販売者用)(89KB)(PDF文書)
• 実務従事証明書(一般従事者用)(23KB)(Word文書)
• 実務従事証明書(一般従事者用)(86KB)(PDF文書)
• 勤務状況報告書(14KB)(Word文書) 
• 勤務状況報告書(110KB)(PDF文書)  　
• 業務従事確認書(登録販売者用)(26KB)(Word文書)
• 業務従事確認書(登録販売者用)(92KB)(PDF文書)
• 実務従事確認書(一般従事者用)(22KB)(Word文書)　　
• 実務従事確認書(一般従事者用)(87KB)(PDF文書)

（9）管理者以外に薬事に関する業務に従事する薬剤師又は登録販売者（勤務薬剤師）がいるときは、使用関係を証する書類

• 使用関係証明書（その他の薬剤師・登録販売者用）(19KB)(エクセル文書)
• 使用関係証明書（その他の薬剤師・登録販売者用）(64KB)(PDF文書)

（10）管理者又は勤務薬剤師等の資格等を証明する書類（原本確認）

• （ア）薬剤師の場合は、薬剤師免許証
• （イ）登録販売者の場合は、販売従事登録証

 ※薬事に関する業務に責任を有する役員になった者のうち、「医薬品、医療機器等第５条第３号イからトまでのいずれかに掲げる欠格条項」に該当するおそれがある者のみ診断書または疎明書を提出。該当しない者は提出不要。

 （11）診断書、疎明書（疎明書は申請者が法人の場合に使用可能）
注：診断書は診断日から3か月以内のものに限ります。

• 診断書(58KB)(PDF文書)
• 疎明書（代表取締役用）(12KB)(Word文書)
• 疎明書（代表取締役用）(70KB)(PDF文書)
• 疎明書（取締役用）(12KB)(Word文書)
• 疎明書（取締役用）(70KB)(PDF文書)

3　手数料

• 29,000円（現金）

4　備考

• 店舗の構造設備については、着工する前に必ず保健所等にご相談ください。その際、レイアウト図面等をお持ちください。
• 組織の変更（個人から法人への変更等）の場合、営業者が変わる場合、店舗の移転又は全面改装の場合は、新たに許可を取る必要があります。
• 提出部数　1部