第１号様式（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	□　墓　地　　□　納骨堂　　□　火葬場	
名称		
所在地		
設置場所	地目		
	面積	㎡　　　　　　　　　	
設置理由		
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　地方公共団体以外の法人にあっては、登記事項証明書及び定款、寄附行為又は規則（宗教法人法第12条第１項に規定する規則をいう。）
　　　(２)　墓地等の見取図（設置の場所を中心とする半径100メートル（火葬場にあっては、300メートル）以内のもので、縮尺及び方位を明示したもの）
　　　(３)　墓地等の敷地の図面（縮尺、方位、敷地の境界線、施設の位置、通路等を明示したもの）
　　　(４)　納骨堂又は火葬場にあっては、施設の図面（縮尺、方位、各室の用途及び床面積を明示した平面図及び立面図とする。）
　　　(５)　土地の登記事項証明書
　　　(６)　土地が申請者以外の者の所有に係るものである場合にあっては、その所有者の承諾書
　　　(７)　土地及び施設について他の法令により許可を必要とする場合にあっては、当該許可を受けていることを証する書類の写し