第２号様式（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	□　墓　地　　□　納骨堂　　□　火葬場	
名称		
所在地		
変更事項	変更前		
	変更後		
変更理由		
変更予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類のうち、変更に係るものを添付してください。
　　　(１)　墓地等の見取図（設置の場所を中心とする半径100メートル（火葬場にあっては、300メートル）以内のもので、縮尺及び方位を明示したもの）
　　　(２)　墓地等の敷地の図面（縮尺、方位、敷地の境界線、施設の位置、通路等を明示したものであって、変更する部分を朱書で明らかにしたもの）
　　　(３)　納骨堂又は火葬場にあっては、施設の図面（縮尺、方位、各室の用途及び床面積を明示したものであって、変更する部分を朱書で明らかにしたもの）
　　　(４)　土地の登記事項証明書
　　　(５)　土地が申請者以外の者の所有に係るものである場合にあっては、その所有者の承諾書
　　　(６)　土地及び施設について他の法令により許可を必要とする場合にあっては、当該許可を受けていることを証する書類の写し