第３号様式（第４条関係）

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	□　墓　地　　□　納骨堂　　□　火葬場	
名称		
所在地		
廃止理由		
廃止予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　墓地又は納骨堂を廃止する場合にあっては、改葬許可証の写し又はこれに代わる書類を添付してください。