第16号様式（第27条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　  　　

電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
専用水道	所在地		
	名称		
新設時の確認年月
日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
水道技術管理者	住所		
	氏名		
	資格	　□　水道法第34条第２項の特例
　□　水道法施行令第６条第１項第　　号
　□　水道法施行規則第14条第　　号	
	設置
年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。