第15号様式（第26条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　  　　

電話番号　　　　　　　　　
専用水道	所在地		
	名称		
布設工事の確認年月
日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
給水開始予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。