その２（増設又は改造の工事用）
布設工事着手前届
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	　　□　準簡易専用水道　　　□　簡易専用水道　　　　	
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　　　	
	氏名		
施　設される建築物	所在地		
	名称		
	用途		
新設時の届出年月日及び届出番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
工　事の
概要	工事前		
	工事後		
工事を必要
とする理由		
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる図面を添付してください。
　　　(１)　建築物の給水系統の概略図
　　　(２)　受水槽及び高置水槽の構造図