第３号様式（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号　　	
変更事項	変更前		
	変更後		
変更年月日	年　　月　　日	
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　法人にあっては、登記事項証明書を添付してください。