第２号様式（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
　　　　　　　　　　　 　　　　　住所　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　 　届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　                             
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
浴用又は飲用の別	□　浴　用　　　　　　□　飲　用	
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号　　	
改造する設備		
工事着手予定年月日	年　月 　日	工事完了予定年月日	年　 月　 日	
　備考
　　１　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　改造する部分を明らかにした図面を添付してください。