第８号様式（第７条関係）

　　年　　月　　日
　　　いわき市長　様

住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所	（温泉の温度　　　　℃）	
	名称		
源泉名		
温泉の泉質		源泉の温度	℃　	
温泉の成分		
登録分析機関の
名称及び登録番号		温泉の成分の
分析年月日	年　 月 　日	
加水の有無	　□　有（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
加温の有無	　□　有（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
循環の有無	　□　有（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
入浴剤添加
の有無	　□　有（入浴剤の名称　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
消毒の有無	　□　有（方法及び理由　　　　　　　　　　　　　　　）
　□　無	
浴用又は飲用
の適応症		浴用又は飲用
の禁忌症		
浴用又は飲用の
方法及び注意		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
　備考　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。