第７号様式（第６条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
浴用又は飲用の別	□　浴　用　　　　　　□　飲　用	
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所		
	名称		
源泉	所在地		
	名称		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　　第　　　　　号　　	
廃止理由		
廃止年月日	　　年　　月　　日	
　備考　法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。