第６号様式（第５条関係）
温泉利用者地位承継承認申請書（相続用）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
被相続人との続柄　　　　　

被相続人	住所		
	氏名		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　号　　　　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供
する施設	場所		
	名称		
相続開始の年月日	年　　月　　日	
　備考　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　戸籍謄本
　　　(２)　相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　　　(３)　温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面