第４号様式（第５条関係）
温泉利用者地位承継承認申請書（合併用）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

合併後存続する法人又は合併により設立さ
れる法人	所在地		
	名称		
	代表者氏名		
合併によ
り消滅す
る法人	所在地		
	名称		
	代表者氏名		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　号　　　　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供
する施設	場所		
	名称		
合併の予定年月日	年　　月　　日	
　備考　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　合併契約書の写し
　　　(２)　温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面