第５号様式（第５条関係）
温泉利用者地位承継承認申請書（分割用）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

分割により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人	所在地		
	名称		
	代表者氏名		
分割前
の法人	所在地		
	名称		
	代表者氏名		
許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　号　　　　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供
する施設	場所		
	名称		
分割の予定年月日	年　　月　　日	
　備考　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　分割計画書又は分割契約書の写し
　　　(２)　温泉法第15条第２項各号に該当しない者であることを誓約する書面