第４号様式（第８条関係）
※　家財のみの被害の方は、太枠内を漏れなく記入してください。
　※　生活に必要な家財が対象です。(趣味の品や備え付けの家財、風呂釜等の設備は対象外)
　※　家財が壊れてしまった写真があれば提出してください。無い場合は貸付決定後に、購入  した家財の領収書等の写しを提出していただきます。
※　壊れた物だけでなく、品名に記載されているものは所有の有無も含めすべて記入し、追加の家財があれば追加してください。現在購入する費用及び被害額欄もすべて記入してください。（損害等がなければ、被害額は０円となります。）

被災者氏名（借入申込者）　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　いわき市	
被害の状況
　(１)　住居の被害及び全壊、半壊の状況並びに判定

　(２)　家財の損害（下記事項を調査する。）	
品　　　名	当　時
所有数	現在購入に
要する費用	被害額	品　　　名	当　時
所有数	現在購入に
要する費用	被害額	
和だんす				テレビ				
整理だんす				ラジオ				
洋服だんす				時計				
鏡台				障子				
腰掛机				ふすま				
本箱・本だな				畳				
食器・戸だな								
食卓・茶ぶ台								
げた箱								
照明器具								
じゆうたん								
扇風機								
石油ストーブ								
電気やぐらこたつ								
電気冷蔵庫								
電気・ガス炊飯器								
電気洗たく機								
電気掃除機								
ミシン								
電気アイロン								
自転車								
家財の損害程度及び判定	
	決　裁	部　長	次　長	課　長	課長補佐	係　長	調査員又は事務
担当者名　　　		
	調　査担当課								
	事　務担当課