年　　月　　日　　
　　　いわき市　　　地区保健福祉センター所長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
対象者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　	
	住所
　いわき市　　　　　　　　　　　電話番号（　　）	
日常生活の状況		
世帯員の状況	氏　　　名	対象者との続柄	年齢	職業		

						

生計中心者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　前年（　年）所得税課税年額
円	
給付を希望する品目	□　電磁調理器　　　　　　　　□　自動消火器	
　備考　前年の所得税課税年額を証明する書類を添付すること。