第１号様式
(第15条関係)

指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス事業の
人員、設備及び運営に関する現況報告書
年　　月　　日　　
事業所	事業所名		管理者
氏名		
	所在地	〒　　　－

電話番号（　　）	
事業者	法人名		代表者
氏名		
現況	実施事業
(いずれか１つにレ印)	      基準項目　
(該当するものすべてにレ印)	
	□　(介護予防)小規模多機能型居宅介護
（右欄では「小多」と表記）	人員に関する基準	□　宿泊サービス利用者がいる場合、夜間及び深夜の時間帯を通じて１以上の介護従業者及び１以上の宿直勤務者を配置(小多のみ)	
			□　宿泊サービス利用者がいる場合、宿直勤務者は事業所内で宿直(小多のみ)	
			□　共同生活住居ごとに、夜間及び深夜の時間帯を通じて１以上の介護職員を配置(ＧＨのみ)	
	□　(介護予防)認知症対応型共同生活介護
（右欄では「ＧＨ」と表記）			
			□　夜間に勤務する介護職員等を追加配置(地域密着型特定及び地域密着型特養のみ)	
		設備に関する基準	□　スプリンクラー等設備を設置

（　　　　年　　月　　日設置（予定））	
	□　地域密着型特定施設入居者生活介護
（右欄では「地域密着型特定」と表記）			
		運営に関する基準	□　消防計画等を立て、計画的に避難、救出等訓練を実施している	
			□　夜間における非常災害発生を想定した訓練を年間２回以上実施し、うち少なくとも１回は地域の消防機関と連携の上実施した
（実施日 　　年　月　日、 　年　月　日）	
	□　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
（右欄では「地域密着型特養」と表記）			
			□　地域の消防機関への災害時通報体制について職員に周知徹底している	
			□　平時から消防団、地域住民等との連携を図り、火災等の際に消火、避難等に協力を得ることができる体制にある	

備考
１　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
２　かっこ欄には必要な事項を記入してください。
３　原則として、毎年度４月１日現在の状況について４月末日までに報告してください。
４　年度途中で現況に異動があった場合は、異動のあった日から10日以内に異動後の状況を報告してください。
５　設備に関する基準について、スプリンクラー等設備を設置している場合は、当該欄の□にレ印を付け、当該設備設置年月日を当該かっこ内に記入してください。
６　運営に関する基準について、夜間における非常災害発生を想定した訓練を年間２回以上実施し、うち少なくとも１回は地域の消防機関と連携の上実施した場合は、当該欄の□にレ印を付け、当該訓練実施年月日を当該かっこ内に記入するとともに、地域の消防機関と連携の上実施した方の日付を丸で囲んでください。
なお、「年間２回以上実施」とあるのは１か年度に２回以上実施することを表しますので、毎年度４月１日時点の報告に際しては、前年度実績を基に記入してください。
また、当該年度において２回以上夜間における非常災害発生を想定した訓練を実施した場合は、当該年度における２回目の当該訓練のあった日から10日以内に現況を報告してください。